Le glaucome n’est pas une maladie qui se guérit, mais une condition que l’on peut contrôler - à condition de bien agir au bon moment. Quand les gouttes et les lasers ne suffisent plus, la chirurgie devient la seule option pour éviter une perte de vision irréversible. Deux grandes familles de chirurgies dominent aujourd’hui : la trabéculectomie, vieille de plus de 60 ans, et les MIGS (Interventions Minimalement Invasives pour le Glaucome), une révolution récente. Le choix entre les deux n’est pas une question de « meilleur » ou « pire », mais de « adapté à qui et à quel stade ».
La trabéculectomie : le classique qui reste efficace
La trabéculectomie, inventée dans les années 1960, reste la référence absolue pour les cas avancés. Son principe est simple : créer une voie de drainage artificielle pour faire sortir l’humeur aqueuse de l’œil. Le chirurgien découpe une petite trappe dans la sclère (la partie blanche de l’œil), retire un morceau du tissu trabéculaire (le filtre naturel de l’œil), et laisse l’humeur s’écouler sous la conjonctive, formant une petite poche appelée « bleb ». Cette procédure réduit la pression intraoculaire (PIO) de 40 à 60 %, souvent jusqu’à 5-15 mmHg - un niveau très bas, essentiel pour les patients avec un glaucome avancé. Selon les données de Mass Eye and Ear en 2023, elle atteint son objectif dans 85 à 90 % des cas après un an. Pourtant, ce succès a un prix : la complexité. La chirurgie dure environ 60 minutes, nécessite une anesthésie locale, et exige une surveillance intensive pendant 3 à 6 mois. Les complications ne sont pas rares : fuite du bleb (10-15 % des cas), échec du drainage (10-20 % après 5 ans), hypotonie (pression trop basse), ou même endophtalmite (infection grave, 0,5-2 %). Un patient doit éviter de se frotter les yeux, de faire de l’effort physique, et de se baigner pendant des semaines. Il faut aussi des visites fréquentes pour nettoyer, piquer ou couper des points de suture. C’est une chirurgie exigeante, pour un patient qui a besoin d’un contrôle strict et durable.MIGS : la révolution douce
Les MIGS sont nées autour de 2012, avec l’approbation du premier dispositif, l’iStent. Leur philosophie ? Faire moins, mais mieux : moins d’incision, moins de traumatisme, moins de risques, et une récupération en quelques jours. Ces interventions utilisent des micro-instruments de moins de 1,5 mm, souvent combinées à une cataracte en même temps. Les types les plus courants sont :- iStent inject : deux micro-stents dans le canal de Schlemm, réduisant la PIO de 25-30 %.
- Hydrus Microstent : un petit scaffold de 8 mm qui élargit le canal naturel.
- Xen Gel Stent : un tube en gel de 6 mm qui draine vers l’espace sous-conjonctival, comme une mini-trabéculectomie.
- GATT : une technique qui ouvre 360° du canal de Schlemm à l’aide d’un fil.
Combien ça coûte ?
Le prix varie fortement selon la technique et le pays. Aux États-Unis, en 2025 :- Trabéculectomie : environ 4 200 $ par œil.
- Xen Gel Stent : environ 6 300 $.
- Tube shunt : entre 5 000 $ et 7 500 $.
Le nouveau chemin thérapeutique
La pratique a changé. Avant, on commençait par les gouttes, puis on passait à la chirurgie si ça ne marchait pas. Aujourd’hui, le premier pas est souvent le laser : la trabéculectomie sélective (SLT). Lancée en 1998, elle est maintenant recommandée en première ligne par les guides internationaux, notamment après les résultats du LiGHT trial en 2023. Ce grand essai a montré que 75 % des patients gardaient une pression cible après 3 ans avec le SLT - presque autant qu’avec les gouttes, mais sans effets secondaires systémiques. Le nouveau modèle ressemble à ça :- SLT en premier pour le glaucome ouvert à angle large (le plus courant).
- Si le SLT échoue ou n’est pas suffisant : MIGS, surtout en association avec la chirurgie de la cataracte.
- Si la maladie progresse malgré MIGS, ou si la pression doit être très basse : trabéculectomie ou shunt.
Quel avenir pour les chirurgies du glaucome ?
Les innovations ne s’arrêtent pas. Le DSLT (Trabéculectomie Sélective Directe) traite automatiquement 360° du canal de Schlemm sans contact avec l’œil - plus rapide, mais un peu moins efficace que le SLT classique. Des dispositifs expérimentaux sont aussi testés dans l’espace suprachoroïdien, une nouvelle voie de drainage sous la rétine. Le marché mondial des chirurgies du glaucome devrait passer de 4,2 milliards de dollars en 2024 à 6,8 milliards en 2029. Les MIGS représentent déjà 65 % des chirurgies indépendantes aux États-Unis. En France, leur adoption suit la même courbe, lentement mais sûrement. La tendance est claire : moins d’agressivité, plus de précision, plus de personnalisation. Le futur ne sera plus « une chirurgie pour tous », mais « la bonne chirurgie pour chaque patient ».Comment choisir entre les options ?
Il n’y a pas de bonne réponse universelle. Voici les critères qui guident le choix :- Stade du glaucome : léger/modéré → MIGS ; avancé → trabéculectomie.
- Pression cible : besoin d’une PIO < 15 mmHg → trabéculectomie ; 15-18 mmHg suffisant → MIGS.
- Âge et espérance de vie : jeune patient → besoin de contrôle durable → trabéculectomie ; patient âgé → préférer la sécurité → MIGS.
- Autres pathologies : cataracte en cours → MIGS combiné ; antécédents de chirurgie oculaire → éviter les MIGS si les voies naturelles sont endommagées.
- Préférences du patient : veut éviter les visites fréquentes ? MIGS. Accepte un suivi intensif pour un meilleur contrôle ? Trabéculectomie.
Qu’est-ce qui se passe après la chirurgie ?
Après une trabéculectomie, le suivi est un marathon. Des visites hebdomadaires pendant un mois, puis tous les mois pendant 3 à 6 mois. On vérifie la forme du bleb, la pression, la vision. Si le drainage se bouche, un geste simple - une « needling » - peut le rouvrir. Ce n’est pas une complication, c’est une étape normale. Après un MIGS, c’est un sprint. Une visite après 1 semaine, une autre après 1 mois. La plupart des patients n’ont plus besoin de gouttes, ou en prennent beaucoup moins - en moyenne 1,5 à 2 gouttes de moins par jour. La récupération visuelle est rapide, souvent en 48 à 72 heures.
Quels sont les risques réels ?
Les chiffres parlent d’eux-mêmes :| Paramètre | Trabéculectomie | MIGS |
|---|---|---|
| Réduction de la PIO moyenne | 40-60 % | 20-30 % | Pression cible atteinte (à 1 an) | 85-90 % | 70-80 % |
| Complications graves | 5-15 % | 1-3 % |
| Rechute après 5 ans | 10-20 % | Données limitées |
| Temps de récupération | 4-6 semaines | 1-2 semaines |
| Suivi post-op | 3-6 mois | 1-2 mois |
Questions fréquentes
La MIGS peut-elle remplacer la trabéculectomie ?
Pas encore pour tous les cas. La MIGS est excellente pour le glaucome léger à modéré, où une pression de 15-18 mmHg suffit. Mais si vous avez un glaucome avancé, une pression cible très basse (moins de 15 mmHg), ou si une MIGS a déjà échoué, la trabéculectomie reste la seule option fiable pour préserver votre vision à long terme.
Est-ce que je vais encore avoir besoin de gouttes après une chirurgie ?
C’est très probable, surtout après une MIGS. La plupart des patients réduisent leur nombre de gouttes de 1,5 à 2 par jour, mais peu arrêtent complètement. Après une trabéculectomie, certains n’en ont plus besoin, mais d’autres en gardent une pour stabiliser la pression. Ce n’est pas un échec : c’est un contrôle plus fin.
La SLT est-elle vraiment aussi efficace que les gouttes ?
Oui, selon le grand essai LiGHT de 2023. 75,3 % des patients ont maintenu leur pression cible avec la SLT, contre 73,2 % avec les gouttes. La SLT est maintenant recommandée comme traitement de première ligne pour le glaucome ouvert à angle large. Elle est plus sûre, moins coûteuse, et sans effets secondaires comme la fatigue, les yeux secs ou les réactions allergiques.
Combien de temps dure l’effet d’une MIGS ?
Les données à long terme (plus de 5 ans) sont encore limitées, car les MIGS sont récentes. Mais les études à 3 ans montrent une stabilité du contrôle de la pression dans 70 à 80 % des cas. Si la pression augmente à nouveau, une autre MIGS ou une trabéculectomie peut être envisagée. Ce n’est pas une solution définitive, mais une pause durable.
Puis-je faire une MIGS sans chirurgie de la cataracte ?
Oui, mais c’est plus rare. La plupart des MIGS sont faites en même temps que la cataracte, car les incisions sont similaires. Une MIGS isolée est possible, mais elle nécessite une incision supplémentaire, ce qui augmente légèrement les risques. Les chirurgiens préfèrent la combinaison quand c’est possible.
James Harris
décembre 17, 2025 AT 04:07Trabéculectomie = last resort. MIGS pour les cas légers, point. Fin de l’histoire.
Micky Dumo
décembre 18, 2025 AT 11:18Il est essentiel de souligner que l’évolution des pratiques chirurgicales dans le traitement du glaucome reflète une transition majeure vers une médecine plus personnalisée, fondée sur des données probantes et une approche centrée sur le patient. La SLT en première ligne, suivie des MIGS, constitue une avancée scientifique majeure qui réduit la charge iatrogène tout en préservant la fonction visuelle à long terme.
Yacine BOUHOUN ALI
décembre 18, 2025 AT 19:34Oh, tu parles de trabéculectomie comme si c’était encore une option viable… En 2025 ? Mon chirurgien m’a ricané au nez quand j’ai mentionné ça. Les MIGS, c’est le luxe de la précision, mon pote. Tu veux vivre, pas survivre avec un bleb qui pète à la moindre toux.
Marc LaCien
décembre 20, 2025 AT 15:48MIGS = game changer 🚀 Sans gouttes, sans stress, sans bleb = vie normale 😌 Je recommande à tout le monde qui peut en bénéficier !
Gerard Van der Beek
décembre 22, 2025 AT 05:31slt c’est cool mais j’ai lu qql part que c’était pas toujours efficace après 2 ans… genre 60% des mecs retombe dans les gouttes. et les MIGS ? j’ai vu un type sur reddit qui a eu un xen et il a eu une infection 3 mois après… c’est pas que c’est mauvais, mais faut pas croire que c’est magique non plus.
Brianna Jacques
décembre 23, 2025 AT 05:19On nous vend la MIGS comme une révolution, mais c’est juste un produit pharmaceutique bien emballé. La trabéculectomie, elle, est une œuvre d’art chirurgical - brute, réelle, dangereuse. On a remplacé la vérité par le marketing. Et maintenant, on demande aux patients de choisir entre une promesse de sécurité et une certitude de contrôle.
Blanche Nicolas
décembre 25, 2025 AT 02:38Je viens de subir une iStent inject avec la cataracte… et je pleure en écrivant ça… j’ai vu la lumière. Vraiment. J’ai arrêté 3 gouttes, je dors, je cours, je me lave les cheveux sans avoir peur. Merci à la science. Merci à mon chirurgien. Je n’arrive pas à croire que j’ai attendu si longtemps.
Sylvie Bouchard
décembre 25, 2025 AT 14:42J’aime bien comment tu as mis en avant le choix du patient. Moi, j’ai choisi MIGS parce que je travaille en extérieur et je ne peux pas me permettre 6 mois de suivi. Mais je comprends que pour d’autres, la trabéculectomie est la seule voie. Chacun son rythme, son corps, sa vie.
Philippe Lagrange
décembre 26, 2025 AT 12:13je crois que les MIGS sont trop cher et que la securite sociale devrait les couvrir plus facilement… j’ai lu un truc sur un site de medecin qui disait que le xen coute 6000$ mais en france c’est moins… mais les doc ne veulent pas les poser parce que c’est compliqué à demander… c’est n’importe quoi.
Jacque Johnson
décembre 26, 2025 AT 22:57Je suis tellement touchée par ce que tu as écrit. C’est rare de voir une explication aussi claire, aussi humaine. Merci. Je transmets ça à ma mère qui a un glaucome avancé. Elle a peur de la chirurgie… maintenant, elle a un chemin. ❤️
Marcel Kolsteren
décembre 27, 2025 AT 22:36La vraie question, ce n’est pas « quelle chirurgie choisir ? » mais « quel genre de vie veux-tu avoir dans 10 ans ? » La trabéculectomie, c’est comme un vieux chien fidèle : il te protège, mais il te fatigue. Les MIGS, c’est un vélo électrique : tu avances sans forcer, mais tu ne gravis pas les montagnes. Le choix n’est pas technique… il est philosophique.
michel laboureau-couronne
décembre 29, 2025 AT 21:19Je suis opéré il y a 3 mois avec Hydrus. J’ai encore une goutte par jour, mais je vis. Je peux aller au cinéma sans me demander si je vais perdre la vue demain. Merci à tous les chercheurs. Et à vous, les gens qui partagent ça : vous sauvez des vies sans même le savoir.