Quand on vieillit, les reins ne fonctionnent plus comme avant. C’est normal. Mais ce changement naturel peut devenir dangereux si on continue à prescrire les mêmes doses de médicaments qu’à 50 ans. En France, près de 30 % des médicaments couramment utilisés chez les personnes âgées sont éliminés principalement par les reins. Et si on ne les ajuste pas, on risque une intoxication, une insuffisance rénale aiguë, ou même la mort. Ce n’est pas une hypothèse : c’est une réalité quotidienne dans les maisons de retraite et les cabinets de médecine générale.
Les reins changent avec l’âge - et les médicaments aussi
À 20 ans, un rein filtre environ 116 mL de sang par minute et par 1,73 m² de surface corporelle. À 80 ans, ce chiffre tombe à 75 mL/min/1,73 m² en moyenne. Ce n’est pas une maladie. C’est le vieillissement. Moins de néphrons, moins de flux sanguin, une filtration plus lente. Et pourtant, on continue à donner à ces personnes les mêmes doses de diurétiques, d’antibiotiques, d’anticoagulants ou d’anti-inflammatoires qu’à un adulte plus jeune. Résultat ? Des hospitalisations évitables, des chutes, des troubles de la conscience, des lésions rénales.
Les médicaments comme la dabigatran, le rivaroxaban, la vancomycine ou les aminoglycosides ont une marge de sécurité très étroite. Une petite erreur de dosage peut avoir des conséquences graves. Pourtant, beaucoup de médecins ne mesurent pas la fonction rénale avant de prescrire. Ou pire : ils utilisent une formule inadaptée.
Les formules pour mesurer la fonction rénale : lesquelles utiliser ?
Il existe plusieurs formules pour estimer la clairance de la créatinine ou le taux de filtration glomérulaire (eGFR). Mais toutes ne sont pas égales pour les seniors.
- Cockcroft-Gault (CG) : la plus ancienne. Elle utilise l’âge, le poids, le sexe et la créatinine sanguine. Mais si on utilise le poids réel chez une personne maigre ou obèse, on se trompe. En revanche, si on utilise le poids idéal (IBW), elle devient plus fiable - jusqu’à 25 % moins d’erreurs de dosage selon une étude de 2024.
- CKD-EPI : la formule recommandée par les grandes sociétés médicales pour les adultes. Mais elle sous-estime la détérioration rénale chez les très âgés, surtout s’ils ont peu de masse musculaire. Elle classe à tort 30 % des seniors dans un stade moins sévère de maladie rénale.
- MDRD : plus ancienne encore. Moins précise que CKD-EPI chez les plus de 65 ans. À éviter.
- BIS1 et FAS : les nouvelles stars. Développées spécifiquement pour les personnes âgées de plus de 75 ans, elles prennent en compte la perte de masse musculaire, la faiblesse, la malnutrition. Elles sont jusqu’à 20 % plus précises que CKD-EPI. Dans une étude, elles ont réduit les effets indésirables liés aux médicaments de 18 % chez les patients de plus de 80 ans.
- Cystatin C : une autre protéine, produite par toutes les cellules, qui ne dépend pas de la masse musculaire. Elle est plus fiable que la créatinine chez les personnes âgées, mais coûte 50 à 75 € de plus. Elle est utile quand la créatinine donne un résultat trompeur - par exemple, chez un patient maigre avec une créatinine « normale » mais une fonction rénale réellement réduite.
Le gold standard, la clairance de l’inuline, est trop lourd pour une utilisation courante. Il faut une perfusion continue et plusieurs prises de sang. Inutile en pratique.
Comment faire en pratique ?
Voici une approche simple, testée dans les cliniques gériatriques de Lyon et de Michigan :
- Commencez par calculer l’eGFR avec la formule BIS1 - surtout si la personne a plus de 75 ans, est maigre, ou a plusieurs maladies chroniques.
- Si le résultat est entre 45 et 59 mL/min/1,73 m² et qu’il n’y a pas d’albuminurie ni de maladie rénale connue, faites une mesure de cystatin C. Cela permet de confirmer si la fonction rénale est vraiment réduite ou si c’est juste un artefact de la créatinine.
- Si vous prescrivez un médicament à marge étroite (comme la colistine ou les aminoglycosides), demandez une collecte urinaire de 24 heures pour mesurer la clairance réelle de la créatinine. C’est le seul moyen d’être sûr.
Ne vous fiez pas au système informatique de votre hôpital ou de votre cabinet. Beaucoup d’EHR (dossiers médicaux électroniques) utilisent par défaut CKD-EPI, même pour les patients de 88 ans. Et ce n’est pas bon. Une étude montre que 42 % des médecins laissent l’ordinateur choisir la formule. Et 63 % des pharmaciens en maison de retraite doivent modifier manuellement les prescriptions au moins une fois par semaine.
Les erreurs courantes à éviter
Voici les 3 erreurs les plus fréquentes :
- Utiliser le poids réel dans Cockcroft-Gault : chez un patient obèse, ça surestime la fonction rénale. Chez un patient maigre, ça la sous-estime. Toujours utiliser le poids idéal (IBW).
- Ne jamais mesurer la fonction rénale avant une nouvelle prescription : c’est une pratique courante, mais dangereuse. La fonction rénale peut chuter en quelques jours, surtout après une infection ou une déshydratation.
- Ignorer les signes d’insuffisance rénale aiguë : chez les seniors, la déshydratation, les infections urinaires ou les médicaments comme les AINS peuvent provoquer une baisse brutale de la filtration. Ce n’est pas une maladie chronique - c’est une urgence. La créatinine peut doubler en 48 heures.
Les outils pour vous aider
Il existe des ressources gratuites et fiables :
- Le calculateur eGFR mis à jour en novembre 2023 par la National Kidney Foundation : il permet de choisir BIS1, CKD-EPI ou CG avec poids idéal.
- Le kit clinique de l’American Geriatrics Society (janvier 2024) : il donne des recommandations précises pour 15 médicaments courants chez les seniors, avec les formules à utiliser.
- Les nouvelles versions d’Epic et d’autres logiciels médicaux intègrent maintenant des réglages automatiques : si le patient a plus de 75 ans, le système propose automatiquement BIS1.
En 2026, la FDA exige que les laboratoires fournissent des recommandations de dosage avec plusieurs formules pour les médicaments à marge étroite. Mais en pratique, très peu de notices de médicaments le font encore. C’est à vous de le demander.
Le futur : des outils plus intelligents
Les chercheurs travaillent sur des systèmes d’intelligence artificielle qui prennent en compte non seulement l’âge et la créatinine, mais aussi la masse musculaire (mesurée par bioimpédance), l’apport protéique, la présence de diabète, l’indice de masse corporelle, et même les antécédents de chutes. Une étude pilote à Mayo Clinic a montré que ces systèmes réduisent les erreurs de dosage de 22 %.
Le projet SAGE, financé par le National Institute on Aging à hauteur de 4,2 millions de dollars jusqu’en 2026, vise à créer un test rapide au lit du patient - une goutte de sang qui donne un eGFR précis en 10 minutes, adapté à l’âge et à la constitution.
Le message est clair : il n’y a pas de formule unique. Il n’y a pas de solution magique. Ce qu’il faut, c’est de la vigilance, de la curiosité, et le courage de ne pas se fier aux automatismes.
En résumé : ce qu’il faut retenir
- La fonction rénale diminue naturellement avec l’âge - c’est normal, mais ça change tout pour les médicaments.
- Utilisez la formule BIS1 pour les patients de plus de 75 ans, surtout s’ils sont maigres ou fragiles.
- Préférez le poids idéal à la place du poids réel dans Cockcroft-Gault.
- Si la créatinine est « normale » mais que la personne est très faible, demandez une mesure de cystatin C.
- Ne laissez jamais l’ordinateur choisir la formule sans vérification.
- En cas de médicament à marge étroite, privilégiez la clairance urinaire de 24 heures.
Un bon dosage, ce n’est pas une question de chiffres. C’est une question de respect. Respect pour le corps qui vieillit. Respect pour la complexité de la biologie humaine. Et surtout, respect pour la vie.
Quelle formule utiliser pour estimer la fonction rénale chez une personne âgée de 82 ans avec une masse musculaire faible ?
Utilisez la formule BIS1 (Berlin Initiative Study 1). Elle a été conçue spécifiquement pour les personnes âgées de plus de 75 ans, surtout celles avec une faible masse musculaire. Contrairement à CKD-EPI ou MDRD, elle ne sous-estime pas la détérioration rénale dans ce groupe. Si vous avez accès à la cystatin C, combinez-la avec BIS1 pour plus de précision.
Pourquoi la créatinine sanguine est-elle trompeuse chez les seniors ?
La créatinine est un déchet produit par les muscles. Or, avec l’âge, on perd de la masse musculaire. Une personne de 80 ans peut avoir une créatinine « normale » (par exemple 1,1 mg/dL) alors que sa fonction rénale est réduite à 40 mL/min/1,73 m². Cela donne un faux sentiment de sécurité. C’est pourquoi la cystatin C, produite par toutes les cellules, est plus fiable dans ce cas.
Doit-on mesurer la fonction rénale avant chaque nouvelle prescription ?
Oui, surtout si la personne a plus de 70 ans, si elle prend plusieurs médicaments, ou si elle a récemment eu une infection, une déshydratation ou une chute. La fonction rénale peut changer en quelques jours. Ne pas la vérifier avant de prescrire un antibiotique, un anti-inflammatoire ou un anticoagulant, c’est jouer à la roulette russe.
Quels médicaments nécessitent une surveillance rénale stricte chez les seniors ?
Les médicaments à marge étroite : dabigatran, rivaroxaban, apixaban, vancomycine, aminoglycosides (gentamicine), colistine, lithium, metformine, certains antiviraux (comme l’aciclovir), et les AINS (ibuprofène, diclofénac). Tous ces médicaments sont éliminés par les reins. Une baisse de 20 % de la fonction rénale peut doubler leur concentration dans le sang.
Comment savoir si mon médecin utilise la bonne formule ?
Demandez directement : « Quelle formule avez-vous utilisée pour calculer mon eGFR ? » Si la réponse est « CKD-EPI » ou « MDRD » et que vous avez plus de 75 ans, demandez à ce qu’on vérifie avec BIS1. Montrez-lui le kit clinique de l’American Geriatrics Society. Beaucoup de médecins ne savent pas qu’il existe des formules plus adaptées. Votre question peut sauver votre vie.
Jean-Michel DEBUYSER
janvier 29, 2026 AT 08:33Je vois encore trop de confrères prescrire du rivaroxaban à 20 mg sans vérifier la créatinine… C’est de la négligence déguisée en routine. BIS1, poids idéal, cystatin C - c’est pas compliqué, c’est juste de la rigueur. Et pourtant, 80 % des dossiers que je corrige, c’est du CKD-EPI automatique. On dirait qu’on a peur de penser.
Philippe Labat
janvier 30, 2026 AT 19:16En Algérie, on utilise encore la formule de Cockcroft dans les hôpitaux publics… mais avec le poids réel, bien sûr. J’ai vu un vieux monsieur de 84 ans avec 50 kg et une créatinine à 1,05 se prendre 500 mg de vancomycine. Il a failli mourir. Le système ne sait pas vieillir. On a besoin d’une révolution, pas d’un petit ajustement.
Joanna Bertrand
février 1, 2026 AT 18:48Je suis infirmière en EHPAD et chaque semaine, je dois relancer les médecins pour qu’ils changent les doses. Une fois, j’ai eu un patient avec une créatinine à 1,2 et un eGFR à 48 selon CKD-EPI… mais il pesait 42 kg, était maigre comme un clou, et ne mangeait plus depuis 3 jours. BIS1 aurait dit 28. J’ai demandé la cystatin C. Résultat : 24 mL/min. On a arrêté les AINS. Il a retrouvé ses esprits en 48h. Ce n’est pas de la médecine, c’est de la survie.
Stephane Boisvert
février 2, 2026 AT 08:37La question fondamentale n’est pas la formule, mais la reconnaissance de la finitude biologique. Le corps vieillissant n’est pas un patient défectueux à corriger par un algorithme plus fin. Il est une autre manière d’être, une autre logique de l’existence. L’erreur n’est pas de ne pas calculer, mais de croire que le calcul peut remplacer la sagesse. La médecine moderne cherche à maîtriser ce qui, par essence, échappe à la maîtrise. La créatinine est un chiffre. La dignité, elle, ne se mesure pas.